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            【技术】后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术选择

            2017-03-02  昵称Ic6Ik

                 从临床意义和膝关节的功能损伤上讲,后叉胫骨止点撕脱骨折实际上是后叉损伤的一种类型。近年来,已见报道的后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折逐渐增多,约占后交叉韧带损伤的10%,发生率高于单纯的PCL断裂。

                 其损伤机制主要为前后位的撞击引起后叉牵拉所致,例如仪表盘损伤、跪地伤。还有一种损伤相对少见,有人称之为过伸牵拉损伤。损伤后导致膝关节后直向不稳,加重髌骨关节、髌韧带及后方结构的负担,最后出现骨关节炎。而过伸牵拉损伤往往伴有后方复合结构的破坏,还可同时引起膝关节的侧方和旋转不稳。

                 一般临床上依照Meyers的分型标准,将后叉胫骨止点撕脱骨折分为三型。Ⅰ型:骨折无移位:Ⅱ型:骨折部分移位,为一侧有连接而另一侧移位的悬吊骨折;Ⅲ型:完全分离的撕脱骨折。对于Ⅰ型损伤因局部血运丰富愈合容易多建议保守治疗,主张手术治疗,当然根据患者的年龄及功能需求也可以选择保守治疗。 

                 检查损伤后胫骨的相对不稳应与健侧对照,正常解剖时胫骨平台前缘应当位于股骨内髁前方1cm。若后叉损伤,则必定会存在胫骨向后移位,移位程度参照冯华《实用骨科运动损伤临床诊断》中的标准分为3度。Ⅰ度胫骨后移程度为0-5mm,胫骨平台仍然位于股骨髁前方;Ⅱ度损伤胫骨后移6-10mm,胫骨平台前缘与可能与股骨内髁平齐;Ⅲ度损伤意味着胫骨后移》10mm,胫骨平台前缘移位到股骨内髁后方。一般说来,骨折移位程度每增加加5mm,膝关节后向松弛度会增加Ⅰ度,若移位程度在10mm以上,骨折愈合后也会留下Ⅱ度以上的膝关节后向松弛。因此,关于骨折的手术适应症不少学者主张:不少学者主张Ⅱ、Ⅲ型损伤,或骨折移位大于5mm,抽屉试验直向移位较健侧大于10mm ,应予以早期手术治疗。另外,对于骨折块有翻转移位者,或者存在复合损伤,也应考虑手术治疗。和患者有关节失稳症状表现的也列入手术选择范围。 

                 手术方式的选择分为两大类别,一类是关节镜下固定,第二类为切开复位内固定。应该说两种方法各有优缺点,个人认为,决定手术方式的因素至少应包括:①对骨折移位程度性质的判断。②骨折块的大小,单个撕脱骨块还是多个。③是否存在复合损伤及复合损伤的性质。④术者的熟练程度和手术习惯。对于合并半月板损伤或者陈旧性骨折,可以考虑关节镜结合后侧入路同时进行。

                 手术只是治疗的一半,术后的康复至关重要。康复训练应根据损伤情况,手术方式及内固h定方式来决定,可以参考上篇可吸收钉术后康复建议。




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